Diag of cow milk protein allergy

การวินิจฉัยการแพ้โปรตีนนมวัวจึงยังคงยึดหลักของ Goldman criteria(10) ดังนี้
1. อาการหายไปหลังจากงดโปรตีนนมวัว
2. อาการกลับเป็นใหม่ภายใน 48 ชั่วโมง หลังจากทดสอบด้วยนมวัวปริมาณ 100 มล. ถ้าไม่มีอาการเกิดขึ้นอีก ให้เพิ่มปริมาณนมวัวที่ทดสอบขึ้น และหากไม่มีอาการอีกให้ ทดสอบการกินนมวัวในปริมาณมากในครั้งต่อไป
3. การทดสอบได้ผลบวกทั้งระยะเวลาการเกิดอาการแพ้และอาการทางคลินิก เป็นจำนวน 3 ครั้ง
4. อาการทั้งหมดหายไปหลังจากการทดสอบทุกครั้ง
อย่างไรก็ตาม มีผู้พยายามปรับจำนวนครั้งของการทดสอบ จาก 3 ครั้ง เหลือเพียง 1 ครั้ง เพื่อให้เหมาะสม หากไม่แน่ใจจึงจะทำซ้ำจนครบ 3 ครั้งดังเดิม การทำการทดสอบด้วนมวัว อาจจะต้องเริ่มให้นมครั้งละน้อยๆ ซึ่งจะกล่าวรายละเอียดถึงวิธีการทดสอบการแพ้โปรตีนนมวัวต่อไป

นอกจากการทดสอบแล้วยังมีการใช้วิธีการตรวจ เช่น skin prick test (SPT), patch test; RAST ซึ่งพบว่าหากได้ผลเป็นลบจริง สามารถวินิจฉัยว่าไม่แพ้อาหารนั้น แต่หากการทดสอบผิวหนังได้ผลเป็นบวก ก็ยังต้องทำ DBPCFC ต่อ เพื่อยืนยันการวินิจฉัย
กลุ่มอาการโรคที่มีมาด้วยอาการอาเจียนหรืออาเจียนเป็นเลือด ต้องตรวจพิเศษเพื่อแยกโรคอื่นออกไป ได้แก่ การทำ 24-hr pH monitoring หรือ esophagogstroscopy เพื่อตรวจชิ้นเนื้อของหลอดอาหารว่าไม่ใช่โรค eosinophilic esophagitis ที่ต้องใช้ยารักษา เช่น corticosteroid หรือ cow milk sensitive colitis ที่ถ่ายเป็นมูกเลือด ก็ต้องตรวจแยกสาเหตุของการติดเชื้อบิด เชื้อโรคอื่นซึ่งเป็นสาเหตุที่พบบ่อยกว่าที่ทำให้ทารกถ่ายเป็นเลือดได้ จำเป็นต้องทำ proctoscopy หรือ colonoscopy เพื่อดูรอยโรคและพยาธิวิทยาของโรค และเป็นการติดตามการรักษาด้วย
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC อาจพบอาการซีดจากการขาดธาตุเหล็ก อาจพบ eosinophil สูงขึ้น
การตรวจอุจจาระอาจพบ eosinophil และ occult blood ได้ ถ้าถ่ายมีมูกเลือดมักพบเม็ดเลือดแดงมากกว่าเม็ดเลือดขาว
การตรวจทางชีวเคมีในรายที่มี reflux esophagitis protein losing enteropathy และ colitis อยู่นานพบมี albumin / globulin ratio ต่ำลงได้
การตรวจพิเศษ
Skin test
ใช้วิธี skin prick test7 โดยใช้โปรตีนที่จะทดสอบละลายให้มีความเข้มข้นเป็น 1:10 หรือ 1:20 โดยน้ำหนักต่อปริมาตร หยดลงผิวหนังด้านท้องแขนหรือแผ่นหลัง อ่านผลภายใน 15-20 นาที หากพบปฏิกิริยาที่ผิวหนัง มีผื่นเป็นลักษณะแดง หรือ นูน เป็น wheal ขนาดใหญ่กว่าตัวควบคุมลบ (negative control) มากกว่า 3 มม. จัดว่าการทดสอบเป็นผลบวก หากการทดสอบ SPT ได้ผลลบ จะสามารถบอกว่าทารกจะไม่มี immediate reaction หลังจากกินโปรตีนที่แพ้นั้น อย่างไรก็ตาม เมื่อการทดสอบเป็นผลบวก ก็ต้องทำการทดสอบต่อด้วยการทำ bling food challenge ต่อไป

วิธีการทดสอบการแพ้โปรตีนนมวัว (Milk challenge) (11)
ในทารกที่ไม่มีประวัติ anaphylaxis หรือการแพ้โปรตีนนมวัว ควรทำ skin prick test ก่อน โดยเช็ดผิวหนังด้วยผ้าก๊อซชุบนมวัว แล้วทิ้งไว้ 15 นาที เพื่อดูลักษณะผื่นลมพิษ หากเกิดผื่นให้งดการทดสอบทันที เฝ้าระวังและรักษาอาการแพ้ต่างๆที่จะตามมา และให้เด็กงดนมวัวไปอีก 12 เดือน แล้วจึงทดสอบใหม่
ในระหว่างการทดสอบควรเตรียมการรักษา anaphylaxis ไว้ด้วย โดยเตรียม adrenalin 1:1,000 ยาต้านฮิสตามีน ชนิดฉีด nebulizer และยา b2-stimulant bronchodilator และเตรียมการใส่ endotracheal tube หรือ Tracheostomy
การเฝ้าระวัง ใน 60 นาทีแรก ควรมีพยาบาลหรือแพทย์คอยดูแลผู้ป่วยและดูอาการข้างเคียง
ได้แก่ ผื่นรอบปาก ผื่นลมพิษ จาม อาเจียน กระวนกระวายแล้วซีด หอบเสียงวี้ด ไอ ถ่ายเหลว stridor collapse
หากใน 60 นาที ไม่มีอาการแพ้จากการทำ skin test จึงตามด้วยการให้นมวัวทางปาก (Milk challenge test) ตามกำหนดดังนี้
1. หยดนมวัว 1 หยด ลงบน ลิ้นทารก แล้วเฝ้าอาการ ภายใน 15 นาที
2. ถ้าไม่มีปฏิกิริยาใดๆ หยดนมวัว 3 มล. แล้วเฝ้าอาการ ภายใน 15 นาที
3. ถ้าไม่มีปฏิกิริยาใดๆ หยดนมวัว 10 มล. แล้วเฝ้าอาการ ภายใน 15 นาที
4. ถ้าไม่มีปฏิกิริยาใดๆ หยดนมวัว 30 มล. แล้วเฝ้าอาการ ภายใน 15 นาที
5. ถ้าไม่มีอาการเลย ให้กินนมวัวได้ แต่ไม่ควรเกิน วันละ 200 มล.
การทดสอบโปรตีนอื่นๆ
อาหารหลายชนิดสามารถทำเป็นผงและบรรจุอยู่ในแคปซูลเพื่อการทดสอบได้ เช่น non fat powdered dry milk ไข่ขาวผง ผงข้าวสาลี ถั่วลิสง มะม่วงหิมพานต์ แอลมอนด์ สามารถบดโดยเครื่องปั่นบดอาหาร อาหารประจำวันต่างๆ เช่น เนื้อหมู เนื้อวัว สามารถสับบดให้ละเอียดได้ เนื้อปลาหรือหอย ก็ทำให้แห้งโดยเตาอบหรือเตาไมโครเวฟได้แล้วจึงเอามาสับบดให้ละเอียดแล้วจึง ใส่ในแคปซูล หรือผสมกับน้ำผลไม้ เพึ่อให้เด็กกิน
ก่อนการทดสอบ ควรให้งดอาหารที่สงสัยว่าจะแพ้ อย่างน้อย 7 วัน แล้วทดสอบแบบ DBPCFC
การทำ DBPCFC ควรเว้นระยะการทดสอบให้นานกว่าระยะเวลาที่เกิดอาการแพ้จากการกินอาหารครั้ง แรก และเพิ่มขนาดของอาหารที่ทดสอบเป็น 2 เท่า จนกว่าจะได้ปริมาณอาหารที่ทดสอบเป็น 8-10 กรัม ของอาหารแห้ง ( dry weight ) หรือ เป็น 60-100 กรัม ของอาหารเหลว (wet weight ) จึงให้ทารก กินโปรตีนนั้นร่วมกับอาหารมื้อปกติได้ การทำ DBPCFC ซ้ำในรายที่ให้ผลบวกแสดงอาการแพ้อยู่ ควรทิ้งระยะห่างกัน 1-3 เดือน หรือในทารกที่มีอาการแพ้อย่างรุนแรงอาจหยุดการทดสอบ ไปเป็น 1-2 ปีได้ เพื่อจะให้มี oral tolerance เสียก่อน
การรักษาหรือการทำให้เกิด oral tolerance(11,12)
การเกิด oral tolerance
อาการที่เปลี่ยนไปในทางที่ดีขึ้นของการแพ้โปรตีนในอาหาร แสดงว่าระบบทางเดินอาหาร สามารถสร้างความยอมรับ food allergen ได้ โดยมีการศึกษาพบว่า เมื่อการแพ้เกิดขึ้น antigen สัมผัสกับ B cell และ T cells มีการกระตุ้นให้สร้าง cytohines ต่างๆ เกิดการอักเสบอวัยวะต่างๆ จนมีอาการแสดงทางคลินิก ต่อมาเมื่อ B cell ไม่ได้รับการกระตุ้น และ T cell หรือ antigen presenting cells อื่นๆ หยุดสร้าง cytokines จึงเกิดภาวะ apoptosis และ anergy เป็นการปรับสภาพภูมิต้านทาน จึงเกิด T cell tolerance ได้ จากการทดสอบในหนู จากรูปที่ 1 ดังนั้นจะสังเกตได้ว่า ในเด็กโตที่เกิดภาวะการแพ้สารโปรตีนในอาหาร เมื่อหยุดสารโปรตีนนั้นในระยะหนึ่ง ก็จะเกิดการยอมรับโปรตีนนั้นในเวลาต่อมาได้หลังจากที่ได้รับการกระตุ้นให้มี oral tolerance อย่างถูกวิธีแต่ทารกวัยขวบปีแรก มีการทำงานของ Th cell น้อยมาก จึงไม่พบภาวะ oral tolerance ต่อโปรตีนนมวัวในขวบปีแรก จากรูปที่ 2 Strobel และคณะพยายามอธิบายกลไกของการเกิด oral tolerance เมื่อให้กินโปรตีนที่แพ้ในปริมาณที่มากขึ้น จะเกิด oral tolerance ได้ดีกว่ากิน จำนวนน้อย เนื่องจากเกิดเป็น anergy ขึ้น แต่ถ้า anergy จำนวนน้อย ก็ทำให้เกิดการกดการสร้าง IL4/IL 10 secreting Th2 cell และ TGF b secreting cells ได้เหมือนกัน
แต่อย่างไรก็ตาม ก่อนจะเปลี่ยนนมให้เด็กทุกครั้ง ต้องทำ oral challenge เสียก่อน การทำ oral challenge มีจุดประสงค์ 2 ประการ คือ
1. ยืนยันการวินิจฉัยการแพ้โปรตีนนมวัว
2. ทดสอบการหายจากการแพ้โปรตีนนมวัว หรือการเกิด oral tolerance

การรักษา
การรักษาที่แน่นอนที่สุดคือ งดอาหารที่เป็นสารก่อแพ้นั้น ซึ่งจะทำได้ดีในทารกที่กินแต่นมมารดาแต่อย่างเดียว บางรายไม่ต้องงดกินอาหารที่ถูกแพ้ด้วย เพราะสางก่อแพ้ผ่านมาทางน้ำนมแม่ได้ หรือสามารถเลือกนมสูตรสำเร็จที่ผลิตเพื่อการรักษาทารกที่แพ้โปรตีนนมวัวโดย เฉพาะ คือ extensive hydrolysed formula และ amino acid formula เนื่องจากโปรตีนในนมวัวมี cross reactivity ต่อโปรตีนในนมอื่นๆค่อนข้างมาก จึงควรใช้ extensive hydrolysed formula หรือ amino acid formula13,14 นมที่ผ่านกระบวนการ pasteurization ที่ 75 องศาเซลเซียส นาน 15 วินาที จะยังคงมีส่วนเป็น allergen อยู่ได้ นมทีผ่านกระบวนการย่อยสลายระดับextensive hydrolysed จะมี immuno reactive protein น้อยกว่าร้อยละ 1 ในกรณีที่มีอาการอุจจาระร่วงและการดูดซึมบกพร่องจาก cow milk protein sensitive enteropathy แต่ถ้าไม่มีปัญหาของการย่อย lactose เช่น อาเจียน หรือถ่ายเป็นเลือดก็สามารถให้นมมารดาได้(15)
การกระตุ้นให้เกิด oral tolerance ทำควบคู่ไปกับการรักษา16 โดยการใช้ probiotics(17) ซึ่งเป็นจุลินทรีย์ที่เกาะเยื่อบุจะทำให้เกิดความสมดุลย์ ของ pro-inflammatory และ anti-inflammatory cytokines ปรับความแข็งแรงของเยื่อบุผิวลำไส้ ลด gut permeability การดูดซึม antigen น้อยลง ซึ่งพบว่าอาการแพ้ที่เป็นผื่นผิวหนังหรือหวัดน้ำมูกไหล จามจะหายไปหลังได้รับ probiotics นาน 2 เดือน
การใช้ยาต่างๆ เช่น ยาแก้คัน (antihistamine) หรือ Ketotifen อาจใช้ในรายที่เป็น IgE mediated ได้ ส่วน Montelukast มีผู้ทดลองใช้ในบางราย แต่ยังไม่ได้ผลการรักษาที่แน่นอน

รูปที่ 1 กระบวนการเกิด oral tolerance

Oral tolerance

ตารางที่ 3 ชนิดของโปรตีนในนมสูตรต่างๆ

สูตรนม	เด็กที่มี CMPA เกิดอาการแพ้ได้ ร้อยละ	ข้อสังเกต
Other mammalian milk Soy Extensively hydrolysed formula Peptide based Amino acid based	> 95 40-50 5-10 5-10 < 1	ไม่เหมาะสำหรับทารก ทำได้ง่ายเหมาะสำหรบเด็กโต Casein หรือ whey-based (Partially hydrolysed ทำได้ง่ายแต่ทารกอาจรับไม่ได้ เด็กที่แพ้โปรตีนนมวัวรับได้ร้อยละ 90 เด็กที่แพ้โปรตีนนมวัวรับได้ร้อยละ 99

CMPA = Cow’s milk protein allergy

ตารางที่ 4 ปริมาณ B-lactoglobulin* ที่ทำให้เกิดการแพ้ได้มากในสูตรนมวัวชนิดต่างๆ*

Formula	B – LG in ug/g
Beba – H.A (pHF) Alfa – Re (eHF) Profylac (eHF) Pepti – junior (eHF) Nutramigen (eHF) Nutri – junio (AAF) Neocat (AAF)	04/83 0.12 0.066 0.0061 0.014 0.031 0.0016

pHF = partially hydrolysated Formula
eHF = extensively hydrolysed Formula
AAF = amino acid Formula
*b-laotogloluliv วัดโดยวิธี ELISA

การพยากรณ์โรค

การแพ้โปรตีนในอาหารจะหายไปได้เองร้อยละ 50 เมื่ออายุ 1 ปี ร้อนละ 75 เมื่ออายุ 2 ปี ร้อยละ 85 เมื่ออายุ 3 ปี และอาจยังคงแพ้อยู่ประมาณร้อยละ 3 เมื่ออายุ 8 ปี

เอกสารอ้างอิง

1. Strobel S, Ferguson A. Systemic tolerance or priming is related to age at which antigen is first encountered. Pediatr Res 1984; 18(7):588-94.
2. Host A, Koletzko B, Dreborg S, Muraro A, Wahn U, Agge HP et al. Dietary product used in infants for treatment and prevention of allergy. Arch Dis Childh 1999; 81(1):80-4.
3. Hill DJ, Firer MA, Ball G, Hosking CS. Natural history of cow’s milk allergy in children : immunology outcome over 2 years. Clin Exp Allergy 1993; 23:124-31.
4. Hill DJ, Firer MA, Shelton MJ, Hosking CS. Manifestations of milk allergy in infancy : clinical and immunologic findings. J Pediatr 109; 270-6.
5. Salvatore S, Vandenplas Y . Gastroesophageal reflux and cow’s milk allergy ; is there a link ? Pediatrics ;110:972-84.
6. Walker-Smith JA. Gastrointestinal food allergy in diseases of the small intestine in childhood 4th edition Walker-Smith, Murch S. editors. ISIS Medical Media Oxford 1999 p.217-30.
7. de Boissieu D, Matarazzo P, Dupont C. Allergy to extensively hydrolysed cow milk protien in infants : identification and treatment with an amino acid based formula. J Pediatr 1997 ; 131 :774-7.
8. Hill DJ, Ford RP, Shelton MJ, Hosking CS. A study of 100 infants and young children with cow’s milk allergy. Clin Rev Allergy 1984; 2:125-42.
9. Boulton RS, St.Louis D, Lindley KJ, Milla PJ. Immunomodulation of the enteric neuromusculature in cow’s milk allergy. J Pediatr Gastr Nutr 1995; 20:447
10. Goldman AS, Anderson DW, Sellus WA, Saperstein S, Kniker WT, Halpern SR. Milk allergy, oral challenge with milk and isolated milk proteins in allergic children. Pediatrics 1963; 32:425-43.
11 David TJ. food and food additive intolerance in childhood, David TJ, editor. Blackwell Scientific Publications ,London 1983 editor David TJ P. 62-9.
12. Strobel S, Ferguson A. Immune responses to fed protein antigens in mice. Pediatr Res 1984; 18(7):588-94.
13. Vanderhoof JA, Murray ND, Kaufman SS. Intolerance to protien hydrolysate infant formulas: identification and treatment with amino acid based formula.J Pediatr 1997 ; 131:741-4.
14. American Committee of Pediatrics, Committee on Nutrition. Hypoallergenic infants formula. Pediatrics 2000: 106 :346-9
15. Isolauri E. Breast feeding of allergic infants. J Pediatr 1999; 134:27-32.
16. Strobel S, Mowat DM. Immunity to dietary antigens : oral tolerance Immune today. 1998; 19:173-81.
17. Majamaa H, Isolauri E. Probiotics : A Novel Approach in the management of Food allergy. J Allergy Clinical Immunology 1997; 99:179-85.

ข้อมูลจากรศ.พญ.บุษบา วิวัฒน์เวคิน