Oral mucosal lesions in children(virus)

Herpes simplex infectionเกิดจากการติดเชื้อ herpes simplex type 1 ผู้ป่วยที่ได้รับเชื้อครั้งแรกอาจจะไม่มีอาการหรือเกิดตุ่มใส เชื้อนั้นจะไปยังปมประสาทและอยู่โดยไม่มีการแบ่งตัว จนมีภาวะแวดล้อมเหมาะสมเชื้อจะแบ่งตัวและทำให้เกิดตุ่มใสที่ปากลักษณะเป็นกลุ่มของตุ่มน้ำใส แสบและคันเล็กน้อย ตุ่มน้ำใสนี้จะแตกออกง่ายแล้วตกสะเก็ด หายไปในเวลาประมาณ 7-8 วัน ก่อนจะเกิดตุ่มน้ำใส อาจมีอาการตึงๆ ร้อนวูบวาบบริเวณริมฝีปากนำมาก่อนได้ในผู้ป่วย บางรายอาการครั้งแรกจะรุนแรง มีแผลตุ่มน้ำจำนวนมาก มีไข้ ต่อมน้ำเหลืองโตได้ หลังจากอาการหายแล้ว เชื้อไวรัสจะหลบซ่อนภายในปมประสาท ต่อมาเมื่อร่างกายอ่อนแอลง มีอารมณ์เครียด ถูกแสงแดด ฯลฯ เชื้อไวรัสนี้จะออกจากปมประสาทมายังบริเวณที่เคยมีอาการติดเชื้อครั้งแรก ทำให้โรคเป็นๆ หายๆ อยู่บ่อยๆ โดยทั่วไปการติดเชื้อเริมมักจะไม่รุนแรง แต่ในคนที่มีภูต้านทานต่ำกว่าปกติ เช่น คนที่กำลังได้รับยารักษาโรคมะเร็งหรือกำลังได้รับการฉายรังสี เป็นต้น อาการที่เป็นอาจรุนแรงได้

พบบ่อย ติดต่อง่าย ลักษณะ lesionอาจเป็น cutaneous หรือ mucocutaneous.เด็กเล็กต่ำกว่า 4 เดือน พบน้อย มีอาการแสบร้อนบวมบริเวณที่เป็น ตามมาด้วย grouped vesicles on an erythematous base ซึ่งจะแตกและ heal ภายใน 2-3 วันแต่อาจจะนานกว่านั้นถ้ามีแบคทีเรียแทรก

Secondary herpetic stomatitis พบค่อนข้างบ่อยมักมี ไข้ stressหรือติดเชื้อ HIV เป็นตัวprecipitated ส่วนใหญ่มักเป็นที่ริมฝีปาก รอบปาก เพดานปาก และเหงือก โดยลักษณะ lesion เป็น vesicleเล็ก อยู่เป็น cluster (Fig.)ซึ่ง vesicle จะแตกภายในเวลาอันสั้นเกิดเป็น ulcer ซึ่งจะ heal เองภานใน 6–10 วัน, มักมีอาการแสบร้อนคันแดงเจ็บแดง อาจมีไข้ร่วมกับ

generalized regional lymphadenopathy รักษาตามอาการ

Common Superficial Oral Lesions

---

Condition	Clinical presentation	Treatment	Comments
Candidiasis4–9	Pseudomembranous: adherent white plaques that may be wiped off	Topical antifungals (e.g., nystatin [Mycostatin] suspension or troches, clotrimazole [Mycelex] troches, fluconazole [Diflucan] suspension, or systemic antifungals (e.g., fluconazole, ketoconazole [Nizoral], itraconazole [Sporanox])	Can confirm diagnosis with oral exfoliative cytology (stained with periodic acid-Schiff or potassium hydroxide), biopsy, or culture
	Erythematous: red macular lesions, often with a burning sensation
	Perlèche (angular cheilitis): erythematous, scaling fissures at the corners of the mouth
Recurrent herpes labialis10–14	Prodrome (itching, burning, tingling) lasts approximately 12 to 36 hours, followed by eruption of clustered vesicles along the vermilion border that subsequently rupture, ulcerate, and crust	Immunocompetent patients usually do not require treatment	Reactivation triggers: ultraviolet light, trauma, fatigue, stress, menstruation
		Topical agents include 1% penciclovir cream (Denavir)
		Systemic agents (e.g., acyclovir [Zovirax], valacyclovir [Valtrex], famciclovir [Famvir]) are most effective if initiated during prodrome or as prophylaxis
Recurrent aphthous stomatitis15–17	Ulcers surfaced by a yellowish-white pseudomembrane surrounded by erythematous halo	Mild cases do not require treatment	—
		Fluocinonide gel (Lidex) or triamcinolone acetonide (Kenalog in Orabase), amlexanox paste (Aphthasol), chlorhexidine gluconate (Peridex) mouthwash
Erythema migrans18	Migrating lesions with central erythema surrounded by white-to-yellow elevated borders; typically on tongue	Asymptomatic cases do not require treatment	—
		Symptomatic cases may be treated with topical corticosteroids, zinc supplements, or topical anesthetic rinses
Hairy tongue19–21	Elongated filiform papillae	Regular tongue brushing or scraping; avoidance of predisposing factors	Predisposing factors include smoking and poor oral hygiene as well as antibiotics and psychotropics
Lichen planus22	Reticular: white, lacy striae	Asymptomatic cases do not require treatment	Buccal lesions typical in reticular form; other sites (e.g., tongue, gingiva) may be involved
	Erosive: erythema and ulcers with peripheral radiating striae, erythematous and ulcerated gingiva	Symptomatic cases may be treated with a topical corticosteroid gel or mouth rinse

---

Information from references 4 through 22.

Herpes infection is characterized by an acute eruption of grouped vesicles upon an erythematous base most frequently on the mucocutaneous junction. The symptoms may be very mild attacks or very severe even fatal in newborn.

Infection may be primary in individuals who have no specific neutralizing antibodies or recurrent which is exceedingly common in individuals who posses specific antibodies.

This is a very common viral infection in young children between the age of 2-5 years , in older children and young adults . The condition begins with fever and the sudden development of painful oral lesions, which ulcerate. These may be misdiagnosed as Vincent‘s angina, aphthous stomatitis or other ulcerating bullous diseases. The mucous membrane becomes red, swollen and painful with ulceration. These are considered very important cardinal signs of herpetic infection of the mucous membranes .

Extensive involvement of the mucous membrane of the mouth, tongue and pharynx may interfere with feeding and the child becomes debilitated and seriously ill .

The lesions show shallow ulcers on an erythematous base covered with whitish exudate, which bleeds when removed.

Blood tinged saliva in severe cases causes dribbling in young children.

ไข้ในทารกแรกเกิด

Fever in the infant and toddler is one of the most common problems and greatest challenges faced by those caring for them

Next Section: Young Infants

Neonates

Neonates with fever who are aged 28 days or younger may have few clues on history and physical examination to guide therapy. Therefore, a high index of suspicion is necessary in order to detect the febrile neonate with a serious bacterial infection. Obtaining the pertinent medical history from the mother regarding the pregnancy, delivery, and early neonatal life of the febrile neonate is essential. Typically, infections that occur in the first week of life are secondary to vertical transmission, and those infections occurring after the first week are usually community acquired or hospital acquired.

Definitive identification of a serious bacterial infection requires laboratory investigation; a full sepsis evaluation; and a positive result in blood culture, cerebrospinal fluid (CSF), and/or urine. Bacterial meningitis is more common in the first month of life than at any other time. An estimated 5-10% of neonates with early onset group B streptococcal (GBS) sepsis have concurrent meningitis.^[1]

Previous

Next Section: Young Infants

Previous

Next Section: Young Infants

Prenatal history

A review of the prenatal history, including maternal history of sexually transmitted infections (human immunodeficiency virus [HIV], hepatitis B and hepatitis C, syphilis, gonorrhea, chlamydia, herpes simplex), maternal group B Streptococcus (GBS) status and prophylaxis, mode of delivery, prolonged rupture of membranes, and history of maternal fever should be noted.

A birth weight of less than 2500 g, rupture of membranes before the onset of labor, septic or traumatic delivery, fetal hypoxia, maternal peripartum infection, and galactosemia are all risk factors for a serious bacterial infection in the neonate. Gestational age should be determined, because premature infants are at increased risk for serious bacterial infections.

Nursery course

The neonate’s nursery course should be noted, including the age at which the patient went home from the nursery, whether or not a male neonate has been circumcised, and the use of peripartum or antepartum antibiotics. Any underlying diseases or conditions, as well as the use of medications that may increase the risk of infection, should be ascertained. Diet (ie, quantity and description of milk consumed; breast milk vs formula; and, if pertinent, the method the caregiver uses for preparing and storing the formula) and sleep histories should be obtained, because decreased oral intake or an acute change in sleep patterns may be clues to an invasive infection.

Household contacts

Any ill contacts in the household should also be noted. Exposure to any animals inside the home of the caregiver or outside the home (eg, in daycare facility) should be determined. The vaccination status of household members should be determined. A history of maternal fetal loss or death due to an infectious disease in a previous infant increases the suspicion of congenital anomalies and primary immunodeficiencies.

Identifying who is in the neonate’s household, who is the primary caregiver, contact with recent immigrants, and exposure to homelessness and poverty all impact the care the neonate receives.

Review of systems and physical examination

A thorough review of systems must be obtained to identify any other symptoms associated with the fever. A complete physical examination including vital signs (temperature 38°C = 100.4°F), pulse oximetry, and growth parameters with percentiles is necessary. General appearance should be noted for activity level, color, tone, and irritability. Signs of localized infection should be identified via a thorough examination of the skin, mucous membrane, ear, and extremities.

The presence of an umbilical stump after age 4 weeks should be noted, because it is a potential clue to leukocyte adhesion deficiency, and the lack of a circumcision in males should be noted, because it increases the risk for a urinary tract infection (UTI). In addition to fever, the most common clinical features of a UTI in a neonate include failure to thrive, jaundice (typically secondary to conjugated hyperbilirubinemia from cholestasis), and vomiting. Irritability, inconsolability, poor perfusion, poor tone, decreased activity, and lethargy can be signs of a serious infection in this age group.

Most neonates with bacterial meningitis have a full fontanelle with normal neck flexion at the time of presentation. Remember that neonates younger than 28 days with significant bacterial infections can appear to be at low risk when analyzing history, physical examination findings, and laboratory values; thus, a high index of suspicion must be maintained.

Diagnostic Considerations

Clinicians must maintain a high index of suspicion for serious bacterial and/or viral infections in febrile infants and toddlers. The diagnostic approach consists of a targeted medical history, a complete physical examination, and the judicious use of the laboratory tests.

Differentials

• Bacteremia
• Neonatal Sepsis
• Pediatric Bacterial Meningitis
• Pediatric Escherichia Coli Infections
• Pediatric Haemophilus Influenzae Infection
• Pediatric Meningitis and Encephalitis
• Pediatric Pneumococcal Bacteremia
• Pediatric Urinary Tract Infection
• Staphylococcus Aureus Infection
• Streptococcus Group B Infections

  Approach Considerations

  The clinical management of infants and toddlers with fever is based on their age groups.

  Neonates and young infants should be hospitalized with intravenous antibiotics pending results of laboratory tests and cultures.

  For the most part, management should be individualized based on risk factors, clinical appearance, and clinical judgment. Ill-appearing children with poor capillary refill and children who have clinical signs and symptoms suggestive of meningitis need to be managed in hospital and perhaps in the critical care setting. Children with focal infections such as sinusitis and pneumonia need to be managed with appropriate antimicrobial therapy.

  With the widespread use of pneumococcal vaccine in young children, the incidence of occult bacteremia in febrile children aged 3 months to 3 years has fallen from 4.6% to less than 1%.^{[5, 16]} As such, the evaluation has become more extensive to prevent overtreatment. In the absence of focal findings, any child in the target age group who appears ill or has excessive fever, vomiting, or tachypnea with retractions should be evaluated further.

  Parents and medical professionals who want to supplement physical measures with medication in order to maximize the time that children spend without fever should use ibuprofen first and weigh the use of paracetamol plus ibuprofen over 24 hours.^[17]

• Medication Summary

  Antibiotics are used to treat occult bacterial infection. Empiric antimicrobial therapy must be comprehensive and should cover all likely pathogens for the patient's age range and in the clinical setting. Whenever feasible, select antibiotics based upon blood culture sensitivity.

ลมพิษ

Prehospital care

Timely transport to the emergency department (ED) for any patient with signs or symptoms of an allergic reaction, including urticaria, angioedema, or anaphylactic shock is essential. Acute urticaria may progress to life-threatening angioedema and/or anaphylactic shock in a very short period, although it usually presents as rapid-onset shock with no urticaria or angioedema.^[23] (See Anaphylaxis.)

If associated angioedema is present, especially if laryngeal angioedema (eg, hoarseness, stridor) is suspected, prehospital administration of 0.3-0.5 mg of intramuscular epinephrine may be warranted. If associated bronchospasm is present, prehospital nebulized albuterol may be warranted.

Other measures may be appropriate, such as continuous electrocardiography (ECG), blood pressure and pulse oximetry monitoring; administering intravenous (IV) crystalloids if the patient is hypotensive; and administering oxygen. Diphenhydramine (25 mg IV or 50 mg intramuscularly [IM] or orally [PO]) or hydroxyzine (50 mg IM or PO) should be administered^[24] if they are available.

Emergency department care

The management of urticaria is straightforward and typically is not altered by underlying etiology. The mainstay is avoidance of further exposure to the antigen. Pharmacologic treatment also plays a role. In selecting medications for urticaria, it is important to avoid prescribing those that may have significant drug-drug interactions (especially true with ranitidine and cimetidine, which are both inhibitors of the P450 enzyme system in the liver).

Antihistamines, primarily the older sedating H1 antihistamines, are the first line of therapy for urticaria.^[24] Most cases of simple acute urticaria can be treated with H1 antihistamines.^[25] These agents block the histamine response in sensory nerve endings and blood vessels through competitive inhibition of histamine at the H1 receptor, which mediates wheal and flare reactions, bronchial constriction, mucus secretion, smooth muscle contraction, and edema.

Diphenhydramine and hydroxyzine are the most commonly used H1-blocking antihistamines. They act more rapidly than the minimally sedating H1-blocking antihistamines (see below). These medications are potentially sedating, and the patient should not be allowed to drive within 6 hours of their administration.

H1-blocking antihistamines are effective in relieving the pruritus and rash of acute urticaria in most cases. Their effects are dose related, but higher doses may cause excessive sedation, as well as serious anticholinergic side effects, such as hypotension, central nervous system (CNS) depression, urinary retention, and cardiac arrhythmias.^[26]

Newer H1-blocking minimally sedating antihistamines are now available and include fexofenadine, loratadine, desloratadine, cetirizine, and levocetirizine. These are used primarily in the management of chronic urticaria rather than acute urticaria. However, if acute urticaria persists for more than 24-48 hours, the minimally sedating antihistamines should be prescribed, with supplementation with the sedating antihistamines if the pruritus and urticaria are refractory to the longer-acting, minimally sedating antihistamines.^[3]

In cases of severe or persistent urticaria, H2 antihistamines, such as cimetidine, famotidine, and ranitidine, may be added. H2 antihistamines are reversible, competitive blockers of histamine at H2 receptors, particularly those in gastric parietal cells. These H2 antagonists are highly selective, do not affect H1 receptors, and are not anticholinergic agents. They block the vasodilation mediated by the H2 receptors in blood vessels, possibly leading to less edema formation in urticaria.

H1 and H2 antihistamines are thought to have a synergistic effect and often result in a more rapid and complete resolution of urticaria than H1 antihistamines alone, especially if given simultaneously IV.^[27] The combination of H1 and H2 antagonists may be useful in acute urticaria as well as chronic idiopathic urticaria not responding to H1 antagonists alone.^{[24, 28]} This combination in IV form also may be useful for itching and flushing in anaphylaxis, pruritus, urticaria, and contact dermatitis.

If a patient with chronic urticaria is refractory to nonsedating antihistamines, doses up to 4 times the recommended maximal dose may be effective.^[24] If maximum doses of nonsedating antihistamines are not effective, other therapies should be tried.^{[29, 30]}

Tricyclic antidepressants are a complex group of drugs that have central and peripheral anticholinergic effects, as well as sedative effects, and block the active reuptake of norepinephrine and serotonin. Some, such as doxepin, have antihistamine effects, blocking both the H1 and H2 receptors, and have been used in the treatment of allergic reactions, especially urticaria. Doxepin may be effective in refractory cases of urticaria in doses of 25-50 mg at bedtime or 10-25 mg 3-4 times a day.^[31]

Glucocorticoids stabilize mast cell membranes and inhibit further histamine release. They also reduce the inflammatory effect of histamine and other mediators. In particular, they decrease the inflammation associated with urticaria resistant to H1- and H2-receptor antihistamine therapy. They do not inhibit mast cell degranulation.

The efficacy of glucocorticoids in acute urticaria remains controversial. In one study, acute urticaria improved more quickly in a prednisone-treated group than in the placebo group.^[32] In adults, prednisone 40-60 mg/d for 5 days is a reasonable regimen. In children, the treatment is 1 mg/kg/d for 5 days. Tapering of the corticosteroid dose is not necessary in most cases of acute urticaria.^[3] In chronic urticaria, glucocorticoids are often effective, but they should be tapered to the lowest effective dose to prevent long-term complications.

The efficacy of epinephrine in acute urticaria is controversial.^[24] If angioedema is present with urticaria, 0.3-0.5 mg of epinephrine should be administered intramuscularly. Remember that ACE-inhibitor–induced angioedema usually does not respond to epinephrine or most other common therapies, since it is not an IgE-mediated process.^[33]

The use of methotrexate, colchicine, dapsone, indomethacin, and hydroxychloroquine may be effective in the management of vasculitic urticaria.^[4]

Chronic or recurrent urticaria

Refractory cases of chronic urticaria may improve with glucocorticosteroids. Chronic urticaria may benefit from treatment with doxepin. Because of its significant sedative properties, it should be given at bedtime. Topical therapy with 5% doxepin cream or capsaicin may also be used in refractory cases. Cyproheptadine may be useful to suppress recurrent cold urticaria.

One study showed that the combination of a leukotriene receptor antagonist and a nonsedating antihistamine was superior to the antihistamine alone in treating chronic idiopathic urticaria.^[34] Cyclosporine and omalizumab have been shown to be effective in cases of refractory chronic urticaria.^{[35, 6, 36]}

Patients with chronic or recurrent urticaria should be referred to a dermatologist for further evaluation and management.

Consultations

Consultation with or referral to a dermatologist, allergist, immunologist, or rheumatologist may be appropriate in selected cases, particularly in cases of complicated, recurrent, refractory, severe, or chronic urticaria. Dermatology referral is mandatory if vasculitic urticaria is suspected.

Further inpatient care

In general, patients with urticaria do not require further inpatient care unless their urticaria is severe and does not respond to antihistamine therapy or unless they progress to laryngeal angioedema and/or anaphylactic shock or have comorbidities that necessitate inpatient therapy.

Further outpatient care

Most patients with urticaria can be treated at home on H1 antihistamines (ie, diphenhydramine 50 mg q6h or hydroxyzine 50 mg q6h for 24-48 h) or, in refractory cases, use a combination of H1 and H2 antihistamines plus oral glucocorticoids.

If the patient has angioedema that is treated successfully in the ED, the patient should be sent home with an EpiPen prescription and told to keep it with him or her at all times and to use it if swelling of the lips, tongue, face develops or if his or her voice acutely become hoarse.

Consultation with or referral to a dermatologist, allergist, immunologist, or rheumatologist may be appropriate in cases of suspected urticarial vasculitis and in cases of chronic or recurrent urticaria.

Deterrence/prevention

Patients with urticaria should avoid any medication, food, or other allergen that has precipitated urticaria or other serious allergic reaction previously.

Antenatal Thyroid Screening and Childhood Cognitive Function

from http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1106104?rss=searchAndBrowse

Diag of cow milk protein allergy

การวินิจฉัยการแพ้โปรตีนนมวัวจึงยังคงยึดหลักของ Goldman criteria(10) ดังนี้
1. อาการหายไปหลังจากงดโปรตีนนมวัว
2. อาการกลับเป็นใหม่ภายใน 48 ชั่วโมง หลังจากทดสอบด้วยนมวัวปริมาณ 100 มล. ถ้าไม่มีอาการเกิดขึ้นอีก ให้เพิ่มปริมาณนมวัวที่ทดสอบขึ้น และหากไม่มีอาการอีกให้ ทดสอบการกินนมวัวในปริมาณมากในครั้งต่อไป
3. การทดสอบได้ผลบวกทั้งระยะเวลาการเกิดอาการแพ้และอาการทางคลินิก เป็นจำนวน 3 ครั้ง
4. อาการทั้งหมดหายไปหลังจากการทดสอบทุกครั้ง
อย่างไรก็ตาม มีผู้พยายามปรับจำนวนครั้งของการทดสอบ จาก 3 ครั้ง เหลือเพียง 1 ครั้ง เพื่อให้เหมาะสม หากไม่แน่ใจจึงจะทำซ้ำจนครบ 3 ครั้งดังเดิม การทำการทดสอบด้วนมวัว อาจจะต้องเริ่มให้นมครั้งละน้อยๆ ซึ่งจะกล่าวรายละเอียดถึงวิธีการทดสอบการแพ้โปรตีนนมวัวต่อไป

นอกจากการทดสอบแล้วยังมีการใช้วิธีการตรวจ เช่น skin prick test (SPT), patch test; RAST ซึ่งพบว่าหากได้ผลเป็นลบจริง สามารถวินิจฉัยว่าไม่แพ้อาหารนั้น แต่หากการทดสอบผิวหนังได้ผลเป็นบวก ก็ยังต้องทำ DBPCFC ต่อ เพื่อยืนยันการวินิจฉัย
กลุ่มอาการโรคที่มีมาด้วยอาการอาเจียนหรืออาเจียนเป็นเลือด ต้องตรวจพิเศษเพื่อแยกโรคอื่นออกไป ได้แก่ การทำ 24-hr pH monitoring หรือ esophagogstroscopy เพื่อตรวจชิ้นเนื้อของหลอดอาหารว่าไม่ใช่โรค eosinophilic esophagitis ที่ต้องใช้ยารักษา เช่น corticosteroid หรือ cow milk sensitive colitis ที่ถ่ายเป็นมูกเลือด ก็ต้องตรวจแยกสาเหตุของการติดเชื้อบิด เชื้อโรคอื่นซึ่งเป็นสาเหตุที่พบบ่อยกว่าที่ทำให้ทารกถ่ายเป็นเลือดได้ จำเป็นต้องทำ proctoscopy หรือ colonoscopy เพื่อดูรอยโรคและพยาธิวิทยาของโรค และเป็นการติดตามการรักษาด้วย
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CBC อาจพบอาการซีดจากการขาดธาตุเหล็ก อาจพบ eosinophil สูงขึ้น
การตรวจอุจจาระอาจพบ eosinophil และ occult blood ได้ ถ้าถ่ายมีมูกเลือดมักพบเม็ดเลือดแดงมากกว่าเม็ดเลือดขาว
การตรวจทางชีวเคมีในรายที่มี reflux esophagitis protein losing enteropathy และ colitis อยู่นานพบมี albumin / globulin ratio ต่ำลงได้
การตรวจพิเศษ
Skin test
ใช้วิธี skin prick test7 โดยใช้โปรตีนที่จะทดสอบละลายให้มีความเข้มข้นเป็น 1:10 หรือ 1:20 โดยน้ำหนักต่อปริมาตร หยดลงผิวหนังด้านท้องแขนหรือแผ่นหลัง อ่านผลภายใน 15-20 นาที หากพบปฏิกิริยาที่ผิวหนัง มีผื่นเป็นลักษณะแดง หรือ นูน เป็น wheal ขนาดใหญ่กว่าตัวควบคุมลบ (negative control) มากกว่า 3 มม. จัดว่าการทดสอบเป็นผลบวก หากการทดสอบ SPT ได้ผลลบ จะสามารถบอกว่าทารกจะไม่มี immediate reaction หลังจากกินโปรตีนที่แพ้นั้น อย่างไรก็ตาม เมื่อการทดสอบเป็นผลบวก ก็ต้องทำการทดสอบต่อด้วยการทำ bling food challenge ต่อไป

วิธีการทดสอบการแพ้โปรตีนนมวัว (Milk challenge) (11)
ในทารกที่ไม่มีประวัติ anaphylaxis หรือการแพ้โปรตีนนมวัว ควรทำ skin prick test ก่อน โดยเช็ดผิวหนังด้วยผ้าก๊อซชุบนมวัว แล้วทิ้งไว้ 15 นาที เพื่อดูลักษณะผื่นลมพิษ หากเกิดผื่นให้งดการทดสอบทันที เฝ้าระวังและรักษาอาการแพ้ต่างๆที่จะตามมา และให้เด็กงดนมวัวไปอีก 12 เดือน แล้วจึงทดสอบใหม่
ในระหว่างการทดสอบควรเตรียมการรักษา anaphylaxis ไว้ด้วย โดยเตรียม adrenalin 1:1,000 ยาต้านฮิสตามีน ชนิดฉีด nebulizer และยา b2-stimulant bronchodilator และเตรียมการใส่ endotracheal tube หรือ Tracheostomy
การเฝ้าระวัง ใน 60 นาทีแรก ควรมีพยาบาลหรือแพทย์คอยดูแลผู้ป่วยและดูอาการข้างเคียง
ได้แก่ ผื่นรอบปาก ผื่นลมพิษ จาม อาเจียน กระวนกระวายแล้วซีด หอบเสียงวี้ด ไอ ถ่ายเหลว stridor collapse
หากใน 60 นาที ไม่มีอาการแพ้จากการทำ skin test จึงตามด้วยการให้นมวัวทางปาก (Milk challenge test) ตามกำหนดดังนี้
1. หยดนมวัว 1 หยด ลงบน ลิ้นทารก แล้วเฝ้าอาการ ภายใน 15 นาที
2. ถ้าไม่มีปฏิกิริยาใดๆ หยดนมวัว 3 มล. แล้วเฝ้าอาการ ภายใน 15 นาที
3. ถ้าไม่มีปฏิกิริยาใดๆ หยดนมวัว 10 มล. แล้วเฝ้าอาการ ภายใน 15 นาที
4. ถ้าไม่มีปฏิกิริยาใดๆ หยดนมวัว 30 มล. แล้วเฝ้าอาการ ภายใน 15 นาที
5. ถ้าไม่มีอาการเลย ให้กินนมวัวได้ แต่ไม่ควรเกิน วันละ 200 มล.
การทดสอบโปรตีนอื่นๆ
อาหารหลายชนิดสามารถทำเป็นผงและบรรจุอยู่ในแคปซูลเพื่อการทดสอบได้ เช่น non fat powdered dry milk ไข่ขาวผง ผงข้าวสาลี ถั่วลิสง มะม่วงหิมพานต์ แอลมอนด์ สามารถบดโดยเครื่องปั่นบดอาหาร อาหารประจำวันต่างๆ เช่น เนื้อหมู เนื้อวัว สามารถสับบดให้ละเอียดได้ เนื้อปลาหรือหอย ก็ทำให้แห้งโดยเตาอบหรือเตาไมโครเวฟได้แล้วจึงเอามาสับบดให้ละเอียดแล้วจึง ใส่ในแคปซูล หรือผสมกับน้ำผลไม้ เพึ่อให้เด็กกิน
ก่อนการทดสอบ ควรให้งดอาหารที่สงสัยว่าจะแพ้ อย่างน้อย 7 วัน แล้วทดสอบแบบ DBPCFC
การทำ DBPCFC ควรเว้นระยะการทดสอบให้นานกว่าระยะเวลาที่เกิดอาการแพ้จากการกินอาหารครั้ง แรก และเพิ่มขนาดของอาหารที่ทดสอบเป็น 2 เท่า จนกว่าจะได้ปริมาณอาหารที่ทดสอบเป็น 8-10 กรัม ของอาหารแห้ง ( dry weight ) หรือ เป็น 60-100 กรัม ของอาหารเหลว (wet weight ) จึงให้ทารก กินโปรตีนนั้นร่วมกับอาหารมื้อปกติได้ การทำ DBPCFC ซ้ำในรายที่ให้ผลบวกแสดงอาการแพ้อยู่ ควรทิ้งระยะห่างกัน 1-3 เดือน หรือในทารกที่มีอาการแพ้อย่างรุนแรงอาจหยุดการทดสอบ ไปเป็น 1-2 ปีได้ เพื่อจะให้มี oral tolerance เสียก่อน
การรักษาหรือการทำให้เกิด oral tolerance(11,12)
การเกิด oral tolerance
อาการที่เปลี่ยนไปในทางที่ดีขึ้นของการแพ้โปรตีนในอาหาร แสดงว่าระบบทางเดินอาหาร สามารถสร้างความยอมรับ food allergen ได้ โดยมีการศึกษาพบว่า เมื่อการแพ้เกิดขึ้น antigen สัมผัสกับ B cell และ T cells มีการกระตุ้นให้สร้าง cytohines ต่างๆ เกิดการอักเสบอวัยวะต่างๆ จนมีอาการแสดงทางคลินิก ต่อมาเมื่อ B cell ไม่ได้รับการกระตุ้น และ T cell หรือ antigen presenting cells อื่นๆ หยุดสร้าง cytokines จึงเกิดภาวะ apoptosis และ anergy เป็นการปรับสภาพภูมิต้านทาน จึงเกิด T cell tolerance ได้ จากการทดสอบในหนู จากรูปที่ 1 ดังนั้นจะสังเกตได้ว่า ในเด็กโตที่เกิดภาวะการแพ้สารโปรตีนในอาหาร เมื่อหยุดสารโปรตีนนั้นในระยะหนึ่ง ก็จะเกิดการยอมรับโปรตีนนั้นในเวลาต่อมาได้หลังจากที่ได้รับการกระตุ้นให้มี oral tolerance อย่างถูกวิธีแต่ทารกวัยขวบปีแรก มีการทำงานของ Th cell น้อยมาก จึงไม่พบภาวะ oral tolerance ต่อโปรตีนนมวัวในขวบปีแรก จากรูปที่ 2 Strobel และคณะพยายามอธิบายกลไกของการเกิด oral tolerance เมื่อให้กินโปรตีนที่แพ้ในปริมาณที่มากขึ้น จะเกิด oral tolerance ได้ดีกว่ากิน จำนวนน้อย เนื่องจากเกิดเป็น anergy ขึ้น แต่ถ้า anergy จำนวนน้อย ก็ทำให้เกิดการกดการสร้าง IL4/IL 10 secreting Th2 cell และ TGF b secreting cells ได้เหมือนกัน
แต่อย่างไรก็ตาม ก่อนจะเปลี่ยนนมให้เด็กทุกครั้ง ต้องทำ oral challenge เสียก่อน การทำ oral challenge มีจุดประสงค์ 2 ประการ คือ
1. ยืนยันการวินิจฉัยการแพ้โปรตีนนมวัว
2. ทดสอบการหายจากการแพ้โปรตีนนมวัว หรือการเกิด oral tolerance

การรักษา
การรักษาที่แน่นอนที่สุดคือ งดอาหารที่เป็นสารก่อแพ้นั้น ซึ่งจะทำได้ดีในทารกที่กินแต่นมมารดาแต่อย่างเดียว บางรายไม่ต้องงดกินอาหารที่ถูกแพ้ด้วย เพราะสางก่อแพ้ผ่านมาทางน้ำนมแม่ได้ หรือสามารถเลือกนมสูตรสำเร็จที่ผลิตเพื่อการรักษาทารกที่แพ้โปรตีนนมวัวโดย เฉพาะ คือ extensive hydrolysed formula และ amino acid formula เนื่องจากโปรตีนในนมวัวมี cross reactivity ต่อโปรตีนในนมอื่นๆค่อนข้างมาก จึงควรใช้ extensive hydrolysed formula หรือ amino acid formula13,14 นมที่ผ่านกระบวนการ pasteurization ที่ 75 องศาเซลเซียส นาน 15 วินาที จะยังคงมีส่วนเป็น allergen อยู่ได้ นมทีผ่านกระบวนการย่อยสลายระดับextensive hydrolysed จะมี immuno reactive protein น้อยกว่าร้อยละ 1 ในกรณีที่มีอาการอุจจาระร่วงและการดูดซึมบกพร่องจาก cow milk protein sensitive enteropathy แต่ถ้าไม่มีปัญหาของการย่อย lactose เช่น อาเจียน หรือถ่ายเป็นเลือดก็สามารถให้นมมารดาได้(15)
การกระตุ้นให้เกิด oral tolerance ทำควบคู่ไปกับการรักษา16 โดยการใช้ probiotics(17) ซึ่งเป็นจุลินทรีย์ที่เกาะเยื่อบุจะทำให้เกิดความสมดุลย์ ของ pro-inflammatory และ anti-inflammatory cytokines ปรับความแข็งแรงของเยื่อบุผิวลำไส้ ลด gut permeability การดูดซึม antigen น้อยลง ซึ่งพบว่าอาการแพ้ที่เป็นผื่นผิวหนังหรือหวัดน้ำมูกไหล จามจะหายไปหลังได้รับ probiotics นาน 2 เดือน
การใช้ยาต่างๆ เช่น ยาแก้คัน (antihistamine) หรือ Ketotifen อาจใช้ในรายที่เป็น IgE mediated ได้ ส่วน Montelukast มีผู้ทดลองใช้ในบางราย แต่ยังไม่ได้ผลการรักษาที่แน่นอน

รูปที่ 1 กระบวนการเกิด oral tolerance

Oral tolerance

ตารางที่ 3 ชนิดของโปรตีนในนมสูตรต่างๆ

สูตรนม	เด็กที่มี CMPA เกิดอาการแพ้ได้ ร้อยละ	ข้อสังเกต
Other mammalian milk Soy Extensively hydrolysed formula Peptide based Amino acid based	> 95 40-50 5-10 5-10 < 1	ไม่เหมาะสำหรับทารก ทำได้ง่ายเหมาะสำหรบเด็กโต Casein หรือ whey-based (Partially hydrolysed ทำได้ง่ายแต่ทารกอาจรับไม่ได้ เด็กที่แพ้โปรตีนนมวัวรับได้ร้อยละ 90 เด็กที่แพ้โปรตีนนมวัวรับได้ร้อยละ 99

CMPA = Cow’s milk protein allergy

ตารางที่ 4 ปริมาณ B-lactoglobulin* ที่ทำให้เกิดการแพ้ได้มากในสูตรนมวัวชนิดต่างๆ*

Formula	B – LG in ug/g
Beba – H.A (pHF) Alfa – Re (eHF) Profylac (eHF) Pepti – junior (eHF) Nutramigen (eHF) Nutri – junio (AAF) Neocat (AAF)	04/83 0.12 0.066 0.0061 0.014 0.031 0.0016

pHF = partially hydrolysated Formula
eHF = extensively hydrolysed Formula
AAF = amino acid Formula
*b-laotogloluliv วัดโดยวิธี ELISA

การพยากรณ์โรค

การแพ้โปรตีนในอาหารจะหายไปได้เองร้อยละ 50 เมื่ออายุ 1 ปี ร้อนละ 75 เมื่ออายุ 2 ปี ร้อยละ 85 เมื่ออายุ 3 ปี และอาจยังคงแพ้อยู่ประมาณร้อยละ 3 เมื่ออายุ 8 ปี

เอกสารอ้างอิง

1. Strobel S, Ferguson A. Systemic tolerance or priming is related to age at which antigen is first encountered. Pediatr Res 1984; 18(7):588-94.
2. Host A, Koletzko B, Dreborg S, Muraro A, Wahn U, Agge HP et al. Dietary product used in infants for treatment and prevention of allergy. Arch Dis Childh 1999; 81(1):80-4.
3. Hill DJ, Firer MA, Ball G, Hosking CS. Natural history of cow’s milk allergy in children : immunology outcome over 2 years. Clin Exp Allergy 1993; 23:124-31.
4. Hill DJ, Firer MA, Shelton MJ, Hosking CS. Manifestations of milk allergy in infancy : clinical and immunologic findings. J Pediatr 109; 270-6.
5. Salvatore S, Vandenplas Y . Gastroesophageal reflux and cow’s milk allergy ; is there a link ? Pediatrics ;110:972-84.
6. Walker-Smith JA. Gastrointestinal food allergy in diseases of the small intestine in childhood 4th edition Walker-Smith, Murch S. editors. ISIS Medical Media Oxford 1999 p.217-30.
7. de Boissieu D, Matarazzo P, Dupont C. Allergy to extensively hydrolysed cow milk protien in infants : identification and treatment with an amino acid based formula. J Pediatr 1997 ; 131 :774-7.
8. Hill DJ, Ford RP, Shelton MJ, Hosking CS. A study of 100 infants and young children with cow’s milk allergy. Clin Rev Allergy 1984; 2:125-42.
9. Boulton RS, St.Louis D, Lindley KJ, Milla PJ. Immunomodulation of the enteric neuromusculature in cow’s milk allergy. J Pediatr Gastr Nutr 1995; 20:447
10. Goldman AS, Anderson DW, Sellus WA, Saperstein S, Kniker WT, Halpern SR. Milk allergy, oral challenge with milk and isolated milk proteins in allergic children. Pediatrics 1963; 32:425-43.
11 David TJ. food and food additive intolerance in childhood, David TJ, editor. Blackwell Scientific Publications ,London 1983 editor David TJ P. 62-9.
12. Strobel S, Ferguson A. Immune responses to fed protein antigens in mice. Pediatr Res 1984; 18(7):588-94.
13. Vanderhoof JA, Murray ND, Kaufman SS. Intolerance to protien hydrolysate infant formulas: identification and treatment with amino acid based formula.J Pediatr 1997 ; 131:741-4.
14. American Committee of Pediatrics, Committee on Nutrition. Hypoallergenic infants formula. Pediatrics 2000: 106 :346-9
15. Isolauri E. Breast feeding of allergic infants. J Pediatr 1999; 134:27-32.
16. Strobel S, Mowat DM. Immunity to dietary antigens : oral tolerance Immune today. 1998; 19:173-81.
17. Majamaa H, Isolauri E. Probiotics : A Novel Approach in the management of Food allergy. J Allergy Clinical Immunology 1997; 99:179-85.

ข้อมูลจากรศ.พญ.บุษบา วิวัฒน์เวคิน

ทารกเกิดก่อนกำหนดมากเอาไงดี

ถ้าทารกคลอดออกมามีสัญญาณชีพ(ไม่คำนึงถึงระยะเวลาของการตั้งครรภ์)โดยที่ทารกที่คลอดออกมานั้นจะต้องมีการหายใจหรือแสดงอาการที่บ่งว่ามีชีวิตเช่น การเต้นของหัวใจ การเต้นของสายสะดือหรือมีการเคลื่อนไหวของร่างกาย ถือว่าเป็นกำเนิดมีชีพ(Live Birth)

ถ้าเกิดมาไม่มีสัญญาณชีพเลย เรียกว่า ตายคลอด (still birth)

แต่ถ้ามีสัญญาณชีพและต่อมาเสียชีวิต เรียกว่า Neonatal Dead(เอาเฉพาะ >28 wks หรือ น้ำหนักมากกว่า 1000gm กรณีไม่ทราบอายุครรภ์ มีอายุ< 1เดือน) แบ่งเป็น 2 ช่วง คือ ถ้าตายก่อน 7 วัน คือ Early neonatal dead หลัง 7 วัน เรียก Late neonatal dead

perinatal dead = still birth + early neonatal dead

เกิดมีชีพ (Live Birth)

การที่ทารกคลอดออกมาโดยวิธีใดก็ตาม และไม่คำนึงถึงระยะเวลาของการตั้งครรภ์ โดยที่ทารกที่คลอดออกมานั้นจะต้องมีการหายใจหรือแสดงอาการที่บ่งว่ามีชีวิตเช่น การเต้นของหัวใจ การเต้นของเส้นโลหิต การเต้นของสายสะดือหรือมีการเคลื่อนไหวของร่างกาย

การเกิดไร้ชีพหรือการตายคลอด (Stillbirth)

การที่ทารกคลอดออกมาหลังจากการตั้งครรภ์ไม่ต่ำกว่า 28 สัปดาห์ แล้วไม่แสดงอาการของการมีชีวิต

ตายปริกำเนิด(Perinatal Mortality)

การตายของทารกในครรภ์ และทารกแรกคลอดโดยใช้อายุทารกในครรภ์
ตั้งแต่ 28 สัปดาห์ขึ้นไปหรือถ้าไม่ทราบอายุครรภ์ให้ใช้น้ำหนักของทารกแรกคลอดตั้งแต่ 1,000 กรัมขึ้นไปและอายุแรกคลอดใช้ 7 วันหลังคลอด

---